Formulaire pour les demandes de réclamations

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Adresse Ville Province Code postal Canada

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Véhicule impliqué :

Si oui, marque du véhicule:

Modèle du véhicule :

Année du véhicule :

Numéro de la plaque d'immatriculation :

Rapport de police :

Si oui, numéro du rapport :

Si un ou des documents (factures, photographies, etc.) accompagnent votre demande, veuillez les insérer ci-après.