Formulaire pour les demandes de réclamations

Civilité :
Nom :*
Nom de l'organisme ou de l'entreprise (S'il y a lieu) :
Adresse :*
Téléphone :*
-
Courriel :
Date de l'événement :*
Heure de l'événement :*
 : 
Lieu de l'événement :*
Description de l'événement :*
Nom de la compagnie d'assurance :
Coordonnées de la compagnie d'assurance :
Numéro de police d'assurance :
Véhicule impliqué :
Si oui, marque du véhicule:
Modèle du véhicule :
Année du véhicule :
Numéro de la plaque d'immatriculation :
Rapport de police :
Si oui, numéro du rapport :
Si un ou des documents (factures, photographies, etc.) accompagnent votre demande, veuillez les insérer ci-après.